按照上述特质，可能通过非侵入性方法（即体表抨击波碎石术（ESWL））或通过侵入性方法直接调治尿道结石。后者也许是微创的，比方泌尿表科手术、PCNL、腹腔镜或呆板人辅帮手术，或者也许搜罗怒放式手术。顺行结石化学熔解是二十年前报道的一种微创手术，现正在一通落后了。 正如法国的一项考察所显示的那样，正在过去的三十年中，为尿石症实行的表科手术数目弥补了一倍或三倍。直到 10 年前，ESWL 连续是重要调治伎俩，但已被输尿管镜搜检所代替，输尿管镜搜检现已成为很多法国机构调治尿石症的重要手术，而 PCNL 连结不变。而今，石头的怒放式手术一经变得极为罕见，正在本筹议中仅占 0.1% [ 17 ]。英国筹议职员也阅览到了同样的趋向，他们涌现从 2009 年到 2015 年，输尿管镜搜检的数目弥补了近 50%，更加是输尿管镜搜检（即柔性输尿管镜搜检）。只管 ESWL 依然是英国最常见的调治伎俩，但其正在 5 年的筹议间隔功夫，行使量连结不变，与输尿管镜搜检的差异一直缩幼，而开石手术的降低一直加深，正在 2014-2015 年功夫，英国一共卫生体系仅告诉了 30 例病例[ 。
“碎石术”一词源自希腊词“lithos”（结石）和“tribein”或“tripsis”（摩擦、打垮、熔解）。
第一台 ESWL 呆板由德国飞机创造公司 Dornier 创造。Chaussy等人初度报道了其人体临床利用。1982 年 [ 19 ] 正在 1980 年 [ 20 ] 胜利地对狗实行试验之后。ESWL 的安静性和有用性也正在儿童 [ 21 ] 以及单肾 [ 22 ] 中取得说明。 多尼尔碎石机最初打算用于测试超音速飞机部件。然后开垦了人体模子（HM），从 HM1 [ 23 ] 滥觞（图 11.1 ）。第一次临床试验是行使基于电动液压抨击波产生器的 HM3 实行的。抨击是由火花塞 (F1) 放电正在水下触发的。每次不断一微秒的放电城市惹起水的爆炸性蒸发，从而触发抨击波 [ 24 ]。然后，抨击波正在卵形反射器上反弹，并通过浸入患者和产生器的充满水的金属桶聚焦正在石头 (F2) 上。一次抨击可能爆发 30-100 兆帕的峰值正压（1 兆帕等于 9.87 大气压或 10 巴）[23、25] （ 图11.2）。
行使 Dornier HM3，调治至极痛楚，务必正在全身或区域（硬膜表/脊髓）麻醉下实行。正在过去的三十年中，创造商推出了更多代产物，此中行使的能源由压电供给，脚注1电动液压或电磁发电机（图 11.3 ), 充满水的浴缸被更痛速的硅胶包裹水垫所代替，该水垫可贴合患者感兴致的剖解区域。结石可能通过透视或超声技术实行定位（图 11.4）。新一代碎石机拥有更大焦区和更低抨击波压力的趋向。引入的另一个杂乱性是主动定位或行使光学和声学结石跟踪体系，旨正在省略透视岁月 [25]。很多成年患者可能容忍与新 ESWL 呆板合联的痛楚，只需予以 IM 物行为术前用药。然而，儿童仍需正在全身麻醉下采纳调治。
(a,b) 行使 X 射线 (透视) 的结石定位图像 (a) and ultrasound (b) 伎俩。正在这两张照片上，结石都位于十字准线内。调治头的耦合垫正在图像（a）的右侧可能看到，而且正在图像（b）上可能明白地看到石头的明亮反射，并伴有声影。慕尼黑大学病院 Grosshadern 的 HM1。来自 Tailly 等人。
呆板应力：当抨击波达到患者皮肤时，它们平均地穿过剖解软机合，其声阻抗与水的声阻抗没有显着分歧。然而，当它们达到石头皮相时，部门抨击波被罗致，其余部门被反射。声阻抗的猝然蜕化会爆发压力梯度，从而触发剪切力和扯破力，导致结石逐步崩解 [ 20 , 24 ]。
空化微泡：这种机造可能具体为以下顺次 [ 26 ]：抨击波撞击石头 → 石头原料中的毛病 → 液体通过幼毛病渗出 → 正在这些幼散乱线内酿成空化微泡 → 微泡内爆 → 决裂或石头的瓦解。
空化的合节效力已正在近来的一项体表筹议中取得说明，该筹议还引入了正在策略岁月点驾御空化的道理，以加强 ESWL 功夫的结石碎裂。另表，当行使慢速抨击波频率（每分钟 60 次抨击）时，与行使高频（每分钟 120 次抨击）比拟，胜利调治结果的也许性要大得多 [ 28 ]。
1995 年写到“ESWL 依然是中等巨细、不杂乱的肾结石的首选调治伎俩”[ 29 ]。同上还提到，对付大结石、正在汇全体系的窒碍或依赖部门内的结石，以及由一水草酸钙构成的结石，不应行使这种调治伎俩。这两个陈述正在此日依然有用 [ 15 ]。汇全体系的窒碍部门搜罗拥有峻峭漏斗-骨盆角和/或拥有渺幼漏斗或颈部5 mm的花萼或花萼憩室。另一方面，隶属部门很好地阐发了较长的下极花萼（ 10 mm）]。
ESWL 目前是调治儿科人群中大大批肾结石的首选手术，对付以下情形，它是最佳采用 [ 30 ]:
一共软性肾结石（CT 扫描 900 HU）1 和 2 cm，条件是肾效用平常，没有传染，而且结石位于有利的剖解位子。
它也实用于大于 10 毫米的幼输尿管结石，乃至实用于不肯或不适合实行输尿管镜搜检和/或全身麻醉的膀胱结石 [ 31 ]。
永远今后，行使 ESWL 的禁忌症连续没有改观，可能被描画为绝对的或相对的 [32, 33]。
近端钙化主动脉瘤：这是一种抗御性倡议，只管履历本质上并未显示受到抨击波的动脉瘤机合会受到显着的病理毁伤 [34]。
植入心脏起搏器或除颤器：这里可能行使与 R/S 波同步的 ECG 触发电击安静地推行 ESWL，即代表心室绝对不应期的 QRS 复合波的结尾部门 [35]。与呼吸触发的 ESWL 比拟，ECG 触发的 ESWL 已被注明可显着低落室性心律反常的产生率 [36]。
只管是一种非侵入性手术，但 ESWL 常常导致极少自限性并发症，据报道其总数到达约 15%，这一数字低于经皮肾盂切开术 (PCNL) 和输尿管镜搜检 [ 37 ]。
ESWL 的其他并发症也偶有报道，搜罗肠穿孔、肝或脾血肿和急急的腹膜后出血。
除了上述并发症表，正在 ESWL 中平常行使的 X 射线的无益影响也谢绝歧视。患者每年采纳的均匀总有用辐射映照量因结石数目、巨细和位子而异。肾结石、输尿管结石和多处结石位子的盘算推算结果永别约为 15.9、13.3 和 27 毫西弗特 (mSV) [ 50 ]。国际放射防护委员会 (ICRP) 指南倡议职业辐射剂量正在一年内不赶上 50 毫希沃特 (mSv) 的安静阈值，或正在 5 年的永远调治功夫每年不赶上 20 毫希沃特的安静阈值 [ 51 ]。所以，思虑到正在复发结石必要进一步骤治时，不应赶上每年 20 mSv 的均匀有用辐射映照剂量，可能很容易地测度，多发结石的定位应当行使非辐射方法安静地实行，即超声搜检肾结石组，或为患者供给代替调治，即输尿管镜搜检输尿管结石组。
正在消释肾脏和泌尿道的剖解卓殊后，据报道，正在很多系列中，通过经心挑选的患者的总体胜利率到达 90%，实在取决于结石部位、巨细和因素（见下文）。_然而，这些筹议中的很多都粗心了幼于 4 毫米的幼渣滓肾碎片，一项评估绝对结石铲除率的筹议告诉了 57.5% 的“校正”无结石碎片率 。
较高的 BMI：肥胖会弥补皮肤到石头的隔绝 (SSD)。然而，石头不太也许碎裂的 SSD 畛域没有鲜明界说，从 9 到 14 厘米不等 [56, 57]。S SD 被注明是多变量剖释胜利的独一独立预测因子 [56, 58]，而且涌现结石铲除率与 27 摆布的 BMI 之间存正在更好的合联性，而 31 摆布的 BMI 与残留结石相合 [58 ]。
NCCT 检测到的结石衰减值：这与结石因素相合，是 ESWL 抗性的精良预测目标。然而值得提防的是，这种合联不是绝对线性的，由于石头的化学因素和晶体组织与它们对 X 射线的衰减并不端庄合联。这可能评释为什么胱氨酸结石比二水草酸钙结石更能扞拒 ESWL，只管正在 NCCT 上密度较幼，以及为什么 Wheddelite 结石固然密度险些不异，但比 Wheddelite 更能扞拒 ESWL（见表9.2）。
石头不太也许碎裂的密度周围也尚未鲜明界说。一项迂腐的筹议表白，正在 580 HU 摆布衰减时阅览到结石铲除，而正在 910 HU 左近的较高衰减露出于败北 [59]。然而，近来的一项前瞻性筹议倡议将 970 HU 的密度行为阈值，低于该阈值，正在一次 ESWL 会话后，结石也许会碎裂 [60]。其他身分：滑润的轮廓、较低的肾盏位子和15 mm 的结石的结果不太令人写意 [61]。但正在输尿管上段和远端定位之间未检测到统计学分歧 [58]。
对近 3000 名患者的前瞻性评估显示，ESWL 调治后的写意度高于 90% [ 62 ]。
正在逆行肾内手术 (RIRS) 时间之前，为 ESWL 思虑的大于 20 mm 的肾结石插入 DJ 支架是很常见的，行为造止继发性结石碎片嵌塞和梗阻的安静步调。正在柔性输尿管镜搜检手艺尚未取得很好繁荣的机构中，这仍正在实行中。然而，对付输尿管结石，很多筹议划一表白，输尿管支架的存正在会对 ESWL 结果爆发晦气影响，要么不必本地弥补调治次数 [ 63 ]，要么影响无结石率 [ 64 ] ]，或惹起昭着的副效力（排尿麻烦、尿急、频率和耻骨上痛楚）[ 53 ]。假使 DJ 支架正在手术前被移除机器人，一经表白它们依然会对 ESWL 结果爆发负面影响，由于会导致输尿管腻滑肌麻木。所以，极少作家倡议思虑近期有输尿管支架病史的患者实行体内碎石术而不是 ESWL [ 65 ]。逻辑上专家幼组不倡议对思虑实行 ESWL 的患者实行旧例支架置入术 [ 15 , 16 ]. DJ 支架惹起的另一个并发症是这种异物容易结垢，睡觉数月后难以去除。它也也许被不驯服的患者多年遗忘或歧视，导致频频尿道传染，乃至自觉碎裂和随尿液排出，即尿频[66]（图 11.6a，b）。
(a) 腹部平片显示膀胱和右肾中的 DJ 支架碎片。来自辛格和古普塔 [ 66 ]。学问共享签字许可。(b) 一段约 5 厘米长的支架已穿过尿道。来自辛格和古普塔 [ 66 ]。学问共享签字许可
自 RIRS 产生今后，这种史籍管束方法已被放弃。它实用于百般圭表疗法（如 ESWL、PCNL 和肾盂切开术或肾镜切开术）后的不断残留结石。它被以为是对引流不富裕部位的结石和麻醉危险高的患者实行符合处置的极少主动结果 [ 67 ]。它重要用于传染性结石（鸟粪石），以试图使患者全体无结石，行使 Subys G 溶液或 10% 半酸酐，这对付熔解磷灰石和碳酸盐结石也很有用。其他类型的结石行使了区其它溶液：氨丁三醇-E 或乙酰半胱氨酸用于胱氨酸结石，碳酸氢钠或柠檬酸钾溶液用于尿酸结石，并联结口服碱化 [ 68 ]。Renacidin ®冲刷用于鸟粪石和磷灰石肾结石，但也用于膀胱内输注以试图熔解鸟粪石或磷灰石膀胱结石，或行为造止尿道和膀胱造口导管结痂的抗御技术。
跟着 RIRS 的产生，正在过去的二十年里，顺行结石化学熔解伎俩正在平日实行中连续被歧视，由于它必要长岁月住院（2-4 周）而且不拥有本钱效益。结尾一项试图克复这种调治伎俩的临床筹议颁发于 2013 年，筹议对象为 29 名传染性鹿角结石患者 [ 69 ]。它显示了正在被以为不适合进一步过问的患者中，正在 PCNL 后行使顺行结石化学熔解行为辅帮调治的兴味结果。近来的一项体表筹议表白，几种有机酸，即羟基乙酸、乳酸和 α-酮戊二酸正在熔解尿磷酸盐结石方面优于柠檬酸，可被视为化学熔解调治的有欲望的处置计划 [ 70 ]。守候这些勤勉的临床回响。
Young 和 McKay 于 1912 年，但仅正在 1929 年被报道 [71, 72]。1977 年 Goodman 和 Lyon 等人报道了第一个输尿管镜手术。1978 年 [73, 74]。这些早期手术是行使赤子膀胱镜实行的，而且仅限于输尿管下端。只管这样，他们仍旧提出了刚性输尿管镜搜检的观念，其后跟着更长和更薄的内窥镜的产生进一步繁荣欧亿体育。Marshall 于 1964 年告诉了正在泌尿表科中初度行使光纤的履历 [75]。 跟着主动偏转输尿管镜和冲刷通道的引入，柔性膀胱镜取得进一步繁荣，第一个系列由 Bagley 等人出书。 正在 1987 年 [76] 和 Kavoussi 等人1989 [77]。
。这开启了逆行肾内手术 (RIRS) 的时间，RIRS 被界说为行使柔性输尿管镜调治肾内病变，比方结石或肿瘤。正在过去十年中，采用尖端芯片手艺的数字输尿管柔性镜被引入，与光纤柔性输尿管镜比拟，图像和视频质地显着普及。
20 mm 的大肾结石：正在咱们的旧例实行中，正在这种情形下必要灵动的输尿管镜搜检，咱们只思虑对 3-4 cm 的较大结石实行 PCNL。然而，因为对多次 RIRS 疗程和睡觉输尿管支架的需求弥补，专家幼组倡议将 PCNL 视为任何 20 mm 结石的一线 ]。
如弁言所述，此处供给的操作举措描画并非旨正在代替更全体和更专业的手册，当人们念要滥觞泌尿表科实行或普及其身手时，应将其用作参考。然而，当读者打算进入手术室实行输尿管镜手术时，咱们正在此勤勉为读者供给基础消息和/或适用指引。专家作家每年城市撰写相合“提示和妙技”的著作，由于总体而言，表科手术，更加是泌尿表科，是一个连接蜕化的范围，总有必要改革的地方。正在此，让咱们与此中极少作家分享以下有时归因于爱因斯坦的匿名引述： 83 ]。
通俗正在诱导时予以第一代头孢菌素抗生素（头孢唑啉）以实行抗御。当估计实行较长岁月的 RI RS 手术时，应滥觞呆板血栓抗御步调，搜罗下肢间歇充气加压 (IPC)。
对付险些一共的泌尿表科手术，患者都处于截石位。引入 30° 膀胱镜后，确定与结石侧相对应的输尿管口，将圭表 P TFE（聚四氟乙烯）导丝穿过管事通道进入输尿管口并促进至肾盂，最终达到上盏。此时，倘若欲望纪录输尿管-肾脏的剖解组织并定位任何最终的窒碍或填充物，则可能采用通过导丝（即刻移除）插入怒放式 5-Fr 输尿管导管以打针稀释的造影剂-透视缺陷。然后调动导丝，并正在这项筹议后移除怒放式导管。正在插入输尿管镜之前，通俗会引入一个 2 厘米的球囊来扩张输尿管口 1-2 分钟，但并非一共作家都勉励这种做法，况且本质上并不老是须要的，更加是当 DJ 支架拥有存正在，由于正在这种情形下输尿管通俗会很好地扩张。行使后，气球会放气并与膀胱镜沿途取出，提防留下导丝行为安静步调。由于正在这种情形下输尿管通俗会很好地扩张。行使后，气球会放气并与膀胱镜沿途取出，提防留下导丝行为安静步调。由于正在这种情形下输尿管通俗会很好地扩张。行使后，气球会放气并与膀胱镜沿途取出，提防留下导丝行为安静步调。
正在插入输尿管镜之前，应排空膀胱以造止输尿管壁内部门受压，这也许会妨害输尿管镜通过。正在长岁月的柔性输尿管镜搜检功夫，还应确保间歇性或一口吻性膀胱排空。
出于本质缘故，输尿管结石首选刚性或半刚性输尿管镜，肾结石首选柔性输尿管镜。这仅仅是由于输尿管结石可能通过更容易操作和更速插入的刚性或半刚性输尿管镜达到。半刚性输尿管镜还允诺行使百般半刚性结石决裂器材（EKL、EHL、气动或超声探头），从而迅疾去除结石和决裂。柔性输尿管镜是达到盆腔肾盂体系所必须的，适合穿过成角度的盆腔输尿管毗连处，而且可偏转以达到一共肾盏组（上、中极和下），从而实行完备的输尿管肾镜搜检。只管这样，行使柔性输尿管镜必要更多的身手，而且通过这种伎俩只可行使有限数主意器材来调治肾结石，搜罗激光纤维和幼型电液探头。与刚性输尿管镜搜检比拟，柔性输尿管镜搜检的步伐更长，而且对付后者可到达的结石位子通俗不优选。
当行使刚性或半刚性输尿管镜时，将其插入导丝旁边直至结石水准。倘若进入输尿管口有极少初始麻烦，倡议将半刚性输尿管镜动弹 90°–180° 以安静胜利地通过这个合节点。这种操作被法国泌尿科大夫称为“technique du chausse-pied”（鞋拔手艺），而且正在通过亲水性导丝插入柔性输尿管时也很有效[ 84 ]. 正在某些情形下，半刚性输尿管镜无法向上推，由于输尿管水肿通俗正好正在骨盆边际结石水准下方。然后倡议通过输尿管镜的管事通道插入第二条圭表 PTFE 线行为导航导丝，然后逐步向上推。有时也许必要正在将第二根导丝留正在原位时取出半刚性输尿管镜，然后以所谓的“铁道或梯子手艺”[85]（图 11.7）将用具从头插入两根导丝之间。倘若上述一共伎俩均无效，则应行使球囊导管（Boston® 或 Cook®）扩张输尿管下段。这可能爆发从输尿管口到髂骨水准高达 15-Fr 的有用扩张。应永远紧记，只管实行了上述操作，但依然存正在输尿管镜插入麻烦时，向更专业的同事寻求帮帮，或通过插入 DJ 帐篷终止手术并正在 2-4 周后返回是最安静的决心[ 83 ]。长远不要遗忘“Primum non nocere”（开始不欺侮）的规定；因此不要试图以殉国病人的安静为价值来竣工豪杰的豪举；你不会给任何人留下深远印象，相反，你将成为刻薄褒贬的对象，往往高出你本质形成的欺侮。
行使输尿管软镜时，应将第一根平淡导丝通过中心启齿输尿管导管改为亲水性（镍钛诺）导丝，由于亏弱的输尿管软镜只可通过这种滑润且无毁伤的导丝插入。如上所述，也许必要挽回输尿管软镜以允诺其壁内通过。然而，这取决于输尿管镜尖端的打算：倘若管事通道偏幸，则必要挽回以将管事导丝定位正在腹侧；但对付极少拥有较幼尖端和位于核心管事通道的新型输尿管镜机器人，不必要这种操作[86]（图11.8a，b）。倘若输尿管渺幼或水肿，倡议行使输尿管通道鞘 (UAS) 以使输尿管软镜也许向上延长至肾脏。
当您行使硬质输尿管镜时，有时行使盐水的重力冲刷体系也许就足够了，但通俗必要手动或泵压。然而，因为其渺幼的冲刷通道，柔性输尿管镜险些老是必要行使 60 mL 打针器正在手动压力下直接冲刷。行使柔性输尿管内窥镜实行肾内导航必要表科大夫正在 12 点钟位子（内科大夫的所谓“北极”）准确定位。当行使固定相机（比方数字输尿管镜）而不是下垂相机时，这一点更加首要，由于它会正在操作流程中动弹并正在看管器上爆发失常的图像。检测 12 点钟位子的一个倡议妙技是正在上尿道注入少量气泡 [ 87 ]。
用于结石融解的能源及其效力机造可总结如下 [ 88 , 89 , 90 ]：
弹道碎石术：“弹道”一词来自拉丁语“Ballista”（一种用于扔掷重石的军用呆板），源自希腊语动词“ballein”（扔掷）。正在军事用语中，该术语是指由气氛阻力、重力或火箭动力饱励的射弹。正在咱们的上下文中，它代表了一种结石毁坏伎俩，此中由气氛（气动碎石术）或机电力（EKL：电动碎石术）爆发的脉动压缩通过尖端与结石接触的半刚性金属棒传输（图. 11.9 ).Swiss Lithoclast®即是气动碎石机的模范代表。还开垦了灵动的气动碎石探针，但它们的行使依然受到束缚。
电动碎石的效力机造：正在电磁场中爆发迅疾动能脉冲并传输到刚性棒。正在杆中，峻峭的纵向抨击脉冲被转发到尖端。与尖端慎密接触的石头被有用地决裂。可用于输尿管（渺幼的输尿管结石）、膀胱和经皮肾结石碎裂（来自德国 Walz Elektronik 并得回许可）
超声碎石术：超声碎石术的道理搜罗通过压电晶体的饱励将电能转化为超声能量。爆发频率为 23-25 kHz 的声波，并通过刚性超声焊极传输到振动和决裂的石头。Swiss Lithoclast ®Master 联结了超声波和气动能量，而且还拥有一个集成的抽吸体系，即 Swiss LithoVac® 手艺（图 11.10）。
液电碎石机（EHL）：这种能量的产朝气造可能具体为：液体介质中的放电→与石头直接接触的探头尖端爆发火花→热能→洪量热能 正在幼空间内 → 少量冲刷液汽化 → 正在探头尖端酿成气泡 → 迅疾气泡膨胀（400-500 微秒内 4-11 毫米）使劲饱励液体 → 水力抨击波 → 碎石 （图 11.11）。因为可用于 RIRS 和蔼行经皮通道的幼型 2-3 Fr 柔性电极的可用性，这种能量可用于输尿管以及肾结石 [89]（图 11.12）。
由体内放电爆发的抨击波使尿道或胆总管结石崩解。探头通过内窥镜的管事通道进入结石。该位子通过直接内窥镜视图和 X 射线实行监测。以探头尖端为核心的受控、至极迅疾的放电会爆发放电等离子体。这种膨胀的等离子体和随后的空化气泡的破碎爆发了快速上升的抨击波，正在几秒钟内将石头阐明（来自并得回德国 Walz Elektronik 的许可）
电液石榴石（提防幼型柔性探头）。经施普林格许可转载自 Miller J 和 Stoller ML
电液石榴石（提防幼型柔性探头）。经施普林格许可转载自 Miller J 和 Stoller ML
激光：术语“激光”是“通过受激辐射发射的光放大”的首字母缩写词。第一个管事激光器由美国工程师和物理学家 Theodore Harold Maiman (1927-2007) 正在 1960 年出现。第一个临床胜利的激光石榴石是 1987 年报道的香豆素脉冲染料激光器 [91]。然而，这种激光无法决裂胱氨酸结石。1990年代中期报道了钬：YAG激光用于尿道结石体表碎石术的胜利早期临床履历。
拥有脉动型发射的激光器分表用于结石融解，由于它们拥有供给短脉冲能量的潜力，所以可能正在较少或不加热方圆机合的情形下爆发高功率。这些搜罗：
FREDDY Nd:YAG 激光器：这是所谓的倍频双脉冲 Nd:YAG，波长为 532–1064 ng。FREDDY Nd:YAG 激光通过爆发等离子气泡导致结石碎裂，等离子气泡破碎并产朝气械抨击 [92]。
钬钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光：仰仗其 2150 nm 波长，Ho:YAG 激光现正在被以为是体内碎石术中最有用和最具本钱效益的能源，乃至对胱氨酸、一水草酸钙和 刷石。它通过蒸发导致结石毁坏[92]。
Erbium:YAG 激光器：这是一种较新的激光器类型，波长为 2940 nm。最初的告诉显示，Er:YAG 也许比 H o:YAG 激光器更有用] 但仍未平常行使也许是由于较大的波长阻挡了其通过圭表可用的石英光纤的传输而且必要独特的中红表纤维通俗比二氧化硅纤维更不灵动、更高贵且生物相容性更差。
铥激光器：这是另一种仍正在评估中的新型光纤。它拥有波长可融合直径仅为 18 μm 的便宜，可能轻松地将激光辐射耦合到幼芯光纤中 [95]。
与上述以脉冲式能量发射为特质的激光器相反，Nd:YAG 是一种一口吻发射激光器。所以，这种 1064 nm 波长的激光拥有很高的机合毁感冒险，不适适用于结石融解。只管这样，它的高凝结性坏死潜力和优越的止血才具为这种激光源启发了其他手术利用：它用于实行机合暗语或肿瘤切除和毁坏。
超声和弹道碎石机，比方电动碎石术 (EKL) 和气动瑞士碎石机，与用于输尿管结石的硬质输尿管输尿管镜沿途行使。它们拥有将撞击的石头迅疾决裂的便宜，但这些能量会弥补石头反冲的危险。EKL正在碎石方面显示出至极高的功能（99.3%），搜罗极少对电液（EHL）碎石机有扞拒力的结石，但因为第一次反冲，单次手术后无结石率仅为80% (12%) 和保存的输尿管碎片 (8%) [ 96 ]。因为存正在撤消的危险，倡议正在行使弹道碎石术调治输尿管近端结石时行使可弯曲的输尿管镜。作家成见正在结石上方 2% 处打针 KY 或利多卡因凝胶或插入 Stone Cone™ 装备，以尽量省略结石逆行迁徙 [ 97 , 98 ]。其他倡议的伎俩是 Ntrap®、Accordion®、BackStop®[99]等 。
泌尿表科大夫正在尽量省略输尿管黏膜毁伤和结石后移时也许会采用钬：YAG 激光碎裂。与弹道碎石术比拟，行使钬-YAG 激光光纤是一个耗时的流程 [ 101 ]，但这一毛病通过其 100% 的结石碎裂率和更好的安静性取得储积，如体表猪输尿管模子所示[ 102 ]。因为其直径和更好的柔韧性，Holmium:YAG 激光是与柔性输尿管镜合联的最常用的能量装备。激光光纤分为两类：幼（200-275 μm）和大直径（365-500 μm）。两组正在结石融解方面显露不异，但前者的便宜是更好的冲刷和偏转电位以及更少的结石反冲，而它们的毛病是更迅疾的“烧回”成绩以及随后的迅疾尖端降解必要更屡次的修剪 [ 87 ]。一个安静的政策是从低脉冲能量和频率创立滥觞，比方 6 Hz 时 0.6 J。倘若石头至极硬，能量创立可能逐步弥补到 1-1.2 J [ 90 ]。
几种手艺可用于行使钬激光烧蚀石头：最初倡议对石头实行“绘画”，结尾对多个幼残留碎片实行“爆米花”。其他手艺，如“舞蹈”、“切碎”或“碎裂”，必要适宜石头的性子。应避免石头“钻孔”或“穿孔”，以造止酿成大的多个碎片，由于这些会弥补管事量和手术的不断岁月 [ 103 ]。正在原位碎石术之后，可能行使镊子或镍钛合金篮 (Dormia) 去除由此爆发的输尿管结石碎片。肾结石碎片只可行使长镍钛合金篮取出，但对付输尿管结石，倘若它们看起来幼到可能天然排出，也可能留正在原处。
当产生输尿管或盆腔黏膜毁伤时，应打针稀释的造影剂以消释表渗的也许性，表渗必要即刻终止手术并插入 DJ 支架。出于纪录主意，还倡议正在每个步伐解散时实行逆行肾盂造影。
UAS 也许有帮于确保绝对无结石形态（传染性结石必要），伎俩是允诺多次迅疾取出柔性输尿管镜并将其与 Nitinol Dormia 篮沿途从头引入输尿管。它们低落了肾内压力，并杀绝了正在长岁月手术流程中排空膀胱的必要。经盘算推算，汇全体系内的均匀基线 mmHg，当输尿管镜达到肾盂时，无论是否行使 UAS，压力永别上升至 40.6 mmHg 和 94.4 mmHg [ 104 ]。当思虑到通过最局面限地省略骨盆内压力的升高时，这一真相不应被歧视，UAS 拥有潜正在的爱戴效力，可造止肾盂静脉和肾淋巴回流，从而低落传染正在鸟粪石或未确诊的 UTI 中扩散到血液中的危险。另表，UAS 供给了一种呆板爱戴，可造止萎缩的薄肾本质破碎，这正在永远存正在的结石和复发性肾盂肾炎中常见。正在尿石症范围以表，正在盆腔内压力较低的情形下管事还可能更安静地调治上尿道尿道上皮癌，从而最局面限地低落恶性细胞造血或淋巴扩散的危险 [ 104 ]。UAS 正在鼓舞通过渺幼的输尿管腔插入柔性输尿管内窥镜方面依然至极有效，而且它们比球囊扩张更具本钱效益。真相上，极少大容量核心告诉正在绝大大批病例（约 90%）中行使了 UAS，更加是正在管束大块结石时 [ 87 ]。
然而，筹议并未显示 UAS 行使正在结果方面的任何上风，即结石铲除率、并发症产生率或每位患者的均匀手术次数 [ 105 ]。另表，应当记住，当逐一面不策画用篮子取出结石碎片时，不必要行使 UAS，而且它们的行使有时会导致输尿管毁伤和缺乏履历的手穿孔。可疑它们有也许诱发输尿管节段性缺血和继发性渺幼 [ 72 ]。多达 46.5% 的病例告诉了与 UAS 合联的输尿管壁毁伤，此中腻滑肌层的急急毁伤占 13.3%；合联的危境身分是男性和岁数较大，而术前 Doub le-J 支架植入可显着低落急急毁伤的产生率 [ 106 ]。然而，应当记住，专家幼组阻碍正在输尿管镜搜检之前旧例行使 D-J 支架，仅将其保存用于特定适宜症（输尿管渺幼、脓毒症嵌塞结石等）[ 1 , 3 ]。
一经提出了极少妙技来低落与行使 UAS 合联的危险 [ 87 , 107 ]：
实行初始的半刚性输尿管镜搜检，这将使输尿管口扩张，将检测任何输尿管结石，并将评估输尿管是否有足够的容量容纳 UAS 而不会损坏。
正在手术解散时同时取回示波器和 UAS，同时将示波器的尖端连结正在鞘表几厘米的位子。这种政策允诺人们检测任何最终的输尿管粘膜毁伤。
硬质输尿管镜：2007 年实行的一项大型回想性筹议，搜罗 2129 例输尿管结石患者，初始无结石率为 73.3%，随后 5% 的患者自觉排出残留结石，而 21% 的患者必要 ESWL，输尿管取石术或仅 14 名患者 (0.7%) [108] 必要 PCNL。而今，结果已显着改革，近来的筹议常常告诉单次过问后的胜利率赶上 85% [109,110]。
柔性输尿管镜(RIRS)：这正在很大水准上取决于结石的巨细和表科大夫的履历。大容量核心告诉说，正在术后即刻的一次疗程后，无结石率为 77-79%，术后 3 个月永别弥补至 82% 和 95%，对付大于和幼于 2-厘米直径[87、111、112]。_假使行使 3-4 厘米的较大结石也得到了令人勉励的结果，此中国发性结石率仅为 55%，但正在反复调治后可能普及到 80% [87]。
常见：一过性血尿、发烧、腰痛、尿道传染和必要再次住院。热烈倡议正在职何腔内结石切除前消释或调治尿道传染，并为一共患者供给抗御性抗生素 [15, 16]
提防：与并发症显着合联的另一个首要身分是不坚守breaknleave策略。当表科大夫正在碎石后主动勤勉去除一共碎石，搜罗那些容易天然通过的碎石（3 mm），他不必本地伸长了手术岁月并弥补了医源性毁伤的危险[ 110 ]。
输尿管远端结石的简易输尿管镜搜检可能正在不睡觉输尿管支架的情形下安静地实行，更加是正在术中未实行输尿管扩张的情形下 。
按照 AUA 专家的说法，当餍足以下一共圭表时，可能安静地省略 DJ 支架插入：正在 URS 功夫没有可疑输尿管毁伤，没有证据表白输尿管渺幼或其他剖解妨害物铲除结石碎片，没有肾效用受损，存正在平常的对侧肾脏，而且没有铺排实行二次 URS 步伐 [ 16 ]。正在这种有利的情形下，插入一个简易的怒放式 5-Fr 输尿管导管，该导管固定正在尿道导管的表侧，并正在住院 24 幼时阅览后同时移除两个导管，这是很常见的。
然而，倡议正在调治铲除不全体的大肾结石或产生肾盏黏膜毁伤的输尿管后置入 DJ 支架，而且基于黏膜水肿的假设，正在行使 UAS 时也是可取的继发于 UAS 内脏扩张也许导致临时性梗阻和痛楚 。
RIRS 已显示与单次 PCNL 相当的手术结果，用于主结石巨细为 15-30 毫米且位于下极花萼的患者。然而，RIRS 比 PCNL 更安静，出血更少。正在这些手术流程中，应幼心铲除前下部幼花萼中的结石 。
正在凝血妨害患者中，RIRS 是 PCNL 的一种更安静的代替计划，由于假使正在凝血妨害昭着的术前平常化后，这些患者的出血危险依然存正在 。
咱们机构近来实行的一项筹议也注领会多级 RIRS 对 2-4 厘米结石的可行性和安静性。搜罗 71 名患者，正在每名患者的均匀手术次数为 2.1 次后，到达 81% 的无结石率 ].
行使钬激光的柔性输尿管子宫镜搜检的其他便宜是可能胜利调治肾盏憩室渺幼漏斗部中的结石 [ 119 ]、双侧同期手术的可行性 [ 81 ]、管束孤单和/或异位肾脏，以及对病态肥胖和急急脊柱侧凸患者实行有用调治的也许性]。
十多年前，PCNL -RIRS 笼络伎俩已被引入，旨正在省略通道数目，逆行调治用于无法经皮进入的结石 [ 121 ]。这种组合守旧上是正在患者仰卧位的情形下实行的。然而，这也被注明是也许的，患者处于俯卧双腿位子]。
近来，佛蒙特大学提出了俯卧软性输尿管镜搜检来调治大肾结石，其便宜是正在必要时可能迅疾转换为俯卧 PCNL，而无需改观患者的。75% 的患者仅采纳了输尿管镜搜检，此中 80% 的患者仅正在一次调治后就无结石。另一个核心的履历以相反的方法说领会这种伎俩的可行性：PCNL 开始正在俯卧位实行，正在不改观位子的情形下联结 RIRS 竣工结束石铲除 [ 125 ]。
正在胜利引入数字柔性输尿管镜后，正正在考试两个进一步的举措：一次性输尿管镜和内窥镜的呆板人操作。这两种手艺已被注明拥有上风，但仍正在评估本钱效益而且尚未平常散布。另表，纳米手艺和呆板人手艺的繁荣也许会正在另日翻开很多其他远超咱们联念的视角[ 126 ]。
Guy的III级或IV级，脚注3即全体或部门鹿角肾结石。正在儿科人群中，2 cm 的结石负荷是 PCNL 的富裕指征。对付硬结石（CT 扫描900 HU），当肾脏的剖解组织或结石位子晦气于腔内泌尿表科手术时，假使是 1-2 cm 巨细的结石也可能思虑实行 PCNL。其他适宜症是显着的肾梗阻和传染性结石 [ 30 ]。
凡是来说，热烈倡议正在职何结石靶向手术之行实行非比拟 CT 扫描。分表是对付 PCNL，更加是对付拥有杂乱结石或剖解组织的患者，还必要加强 CT 扫描以更好地界说汇全体系和输尿管剖解组织 [ 16 ]。当临床可疑要调治的肾脏的肾效用显着亏损时，也必要实行效用性同位素筹议，最好行使 MAG-3 放射性示踪剂实行。这不光正在注明肾单元效用令人写意时注明调治的合理性很首要，况且行为医学司法警卫注明正在过问之前预先存正在肾效用的极少恶化。
单肾：只管极少筹议职员一经颁发了胜利的单肾手术系列，此中无结石和并发症（重假使出血）率永别为 67% 和 30% [ 131 ]，但正在单肾中避免 PCNL 的倡议依然有用。正在这项筹议中，与出血弥补合联的身分是手术岁月和弥补的束数目。
只管肾单元确实产生了极少毁伤，如肾闪耀显像筹议 [ 132 ] 所示，但这依然可能粗心不计，而且正在寂寞肾中禁用 PCNL 的最强有力的缘故依然是血管毁伤的危险。
正在抗生物抗御（第三代头孢菌素）和呆板血栓抗御步调（间歇性气压）后，通俗将输尿管（5-Fr 启齿导管）逆行插入感兴致的肾脏，以允诺打针造影剂或亚甲蓝染料正在手术流程中。
然后 PCNL 将正在 U/S 和/或透视指挥下通过针刺花萼体系滥觞。全体麻醉的患者要么采用俯卧位（经典）[ 133 ]，要么采用仰卧位手艺。后一种伎俩也称为“Valdivia 手艺”，以西班牙泌尿科大夫 Valdivia-Urìa 的名字定名，他于 1987 年正在同侧侧腹下方行使 3-L 血清袋引入了该手艺，并首倡它拥有麻醉学好处以及其他上风。然而，第一个系列仅正在 11 年后才被报道 [ 134 ]。几年后，当引入所谓的 Galdakao 矫正 Valdivia 时，这种伎俩的普及度取得普及，其特性是矫正的截石，允诺将逆行柔性输尿管镜入道与经皮入道相联结[ 135、136、137 ]（图11.13a, b)。迄今为止，一经描画了不少于五种区其它仰卧式样，搜罗“全体仰卧”、Valdivia proper、Galdakao 矫正的 Valdivia、Barts 矫正的 Valdivia 和 Barts 无侧翼矫正的仰卧式样 [138]。
俯卧位意味着正在插入输尿管导管后从截石位改观患者式样，即行使平行于手术台的侧推车以谐和的方法从仰卧位变为俯卧位。
正在大大批情形下，穿刺针对的是下后杯组。穿刺后花萼也许会穿过肾脏的 Brödel 无血线，所以导致出血危险较幼，但也供给了通往肾盂的直接途径 [ 133 ]。当患者处于俯卧位时，该穿刺的精良起始位于第 12 肋骨尖端下方 1 cm 和内侧 1 cm [ 139 ]（图 11.14a ）。正在某些情形下，倡议对准上杆，由于这有利于全体去除鹿角，而且倘若必要还可能直接进入 PUJ [ 140 ]。明确，与上极穿刺合联的危险是肋膜毁伤的也许性。将这种危险降至最低的一个妙技是避免正在第 11 肋骨以上的任何穿刺，并留正在第 12 肋骨的表侧半部，与椎旁肌的表侧边际齐平，以确保肋膜表针头通过 [ 139 , 140 , 141、142 ] 。_穿刺也应与第 11 根肋骨的下缘齐平，以避免刚性鞘撞击第 12 根肋骨 [ 139 ]（图 11.14b ）。当通过所谓的肋下穿刺从第 12 肋下方靠拢上极时，肋膜毁伤的危险降至最低，但穿刺角度晦气于随后的肾内结石调治 [ 139 ]。
(a) 对付下极穿刺，一个好的起始是第 12 肋尖下方 1 厘米和内侧 1 厘米。起始标有 X。来自 Kim SC 和 Lingeman JE [ 139 ]，经 Springer 许可。(b) 对付肋上上极穿刺，皮肤的进入点位于第 11 肋骨的下缘，正好正在椎旁肌的表侧。这个进入点将允诺针进入间隙的中心（插入的实心针）。倘若皮肤的入口点正在第 11 和第 12 肋之间的中点，针将太迫近第 12 肋（插图的虚线针），而且刚性鞘将难以睡觉。来自 Kim SC 和 Lingeman JE [ 139 ]，经施普林格许可
正在行使透视指挥时，可能行使针的牛眼表观（也称为针眼手艺）（图 11.15 ）、三角丈量手艺，乃至可能行使针穿刺角度的混淆手艺行使量角器[ 133、140 ]丈量皮肤皮相。一项包罗赶上 8000 名患者的大型中国筹议表白，正在孤单的超声指挥下实行 PCNL 是可行的，而且跟着履历的弥补，它拥有很高的无结石率 (85.5%) 和至极低的并发症特质 [143]。
C 形臂朝向表科大夫挽回，以将针尖与所需的入口花萼对齐。插图显示了透视看管器上针头的“牛眼”表观。来自 Ko R 等人。[ 140 ]。经约翰威利父子许可
行使刚性扩张器或球囊扩张器实行管道扩张。刚性扩张器搜罗顺次（Amplatz 扩张器）或伸缩同轴扩张器（Alken 扩张器）。
刚性扩张器和肾镜可能紧靠手术台，由于它们将向上指向穿刺部位。Galdakao 矫正的 Valdivia 仰卧位（见下文）旨正在避免这个题目欧亿体育，这也可能通过将患者带得手术台边际来治服，但后一种操作也许会爆发下面的第二个毛病。
胜利进入肾盏体系后，通过阅览逆行打针的亚甲蓝从肾造口通道流出，或通过直接正在 PCS 中打针造影剂，行负气球、金属伸缩管逐步扩张管道，或 Amplatz 串行膨胀。结尾插入一个护套，通过该护套安排肾镜，行负气动、EKL、EHL 或钬激光光纤阅览和毁坏结石。较幼的石块将通过 Amplatz 被流体压力冲出，较大的石块将用抓取器移除。
圭表通道护套为 24–30 Fr。然而，极少核心一经胜利地实行了 mini-PCNL（“Miniperc”），搜罗行使 11-20 Fr 的较幼护套和幼型硬质肾镜，这种手艺一经惹起了人们的兴致，更加是正在管束儿科人群时 [ 144 , 145 , 146 ]。
正在思虑 PCNL 的三个重要合节举措时，即无误穿刺、将导丝通过和定位到骨盆腔体系以造止其滑出（最理念的是导丝进入输尿管）和输尿管扩张，极少作家提出了一种新手艺，以帮帮导丝沿输尿管向下通过，以确保安静和无误地扩张输尿管 [ 155 ]。正在这种手艺中，半刚性输尿管镜通过穿刺经皮引入，有帮于将导丝独霸到上输尿管中。然而，应当记住的是，只管没有沿输尿管向下开展，但将导丝固定正在 PCS 中足以实行安静的输尿管扩张 [ 156 ]。
日托 PCNL 的观念近来通过将 micropercs 和无内胎手艺与复合止血道密封的行使相联结而引入 [ 157 ]。
结尾值得提防的是，掌管 PCNL 手艺所需的进修弧线很长，而且只可正在洪量机构中结束；阅览到均匀手术岁月、无结石产生率和并发症产生率逐步改革，仅正在 60 例后到达安稳水准[ 158 ]。
正在对英国机构 5 年内实行的 5750 例 PCNL 手术的回想中，涌现传染和出血是 PCNL 最常见的并发症，永别为 5.5% 和 1.4%。术后1个月内急诊再入院率为9%（险些相称之一），重假使因为尿道传染、败血症、出血和急性尿潴留。术后前 30 天内的殒命率为 0.2% [ 159 ]。
一项正在 2 年内实行的险些不异周围的日本筹议（5537 例）显示，行使球囊扩张的中位手术岁月昭着擅长其他手艺，而且还与更多的出血相合（9.4% 对 6.7%）和与其他扩张方法（即金属伸缩扩张或 Amplatz 系列扩张）比拟，输血次数更多（7.0% 对 4.9%）[ 160 ]。正在这项筹议中，鞘管尺寸、手术岁月、结石负荷和病例负荷被注明是与出血/输血合联的独立身分。
出血和必要输血和/或栓塞。 本文倡议正在手术行实行盘算推算机断层扫描血管造影，以界说血管剖解组织并低落出血率以及输血的必要 [161]，但其行使并未被平常采纳。
肾单元质地失掉（它导致肾效用昭着可粗心不计的失掉，但也许与初始临界肾效用相合）。
正在兴盛国度，膀胱结石占泌尿系结石的 5%，而繁荣中国度的发病率被以为更高。
Cystolitholapaxy 守旧上实用于≤4 cm 的膀胱结石，其安静性也已被注明可用于儿童 。
对付较幼的石头（2 厘米），可能行使锯齿状颚式用具实行旧例呆板碎石术，这些石头可能卡正在颚内并手动决裂。对付较大的结石，首选电液碎石术，拥有经说明的安静性、有用性和手艺轻松性 [ 163 ]。
然而，假使是大于 4 厘米的结石也已行使 Ho:YAG 激光胜利且安静地调治，以使患者免于怒放式膀胱切开术 [ 164 ] 的发病率，而且 550-μ 侧射光纤被注明正在这方面显露更好主意。
李爱华于 2007 年出现的 AH-1 结石去除体系 (SRS) 近来被提出行为调治较大膀胱结石的有用器材 [ 165 ]（图 11.17a-c ）。它由一个钳口构成，可能抓取和不变直径乃至为 60 毫米的石头，并行使钬激光实行融解。用颚夹住碎片并通过表护套迟缓排出，避免多次进入表护套和潜正在的尿道毁伤。倘若有更多残留的较幼碎片，可能将 Ellik 抽真空器毗连到表护套实行抽吸。然而，这个别系又有待多个独立核心进一步评估。
(a) AH-1 去石体系 (SRS)。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿表科。学问共享签字许可。(b) 表护套带内护套和内窥镜。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿表科。学问共享签字许可。(c)颌的特质和效用。（一）内窥镜下颌；(B) 用钬激光实行颌骨固定和碎石术；(C) 行使钳口通过表护套取回的碎片。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿表科。SRS由医学博士李爱华打算，杭州桐庐时空厚医疗用拥有限公司创造
咱们的读者应当记住，对付大大批结石直径 4 厘米的病例，怒放式膀胱切开术依然是最安静和最有用的伎俩 [ 166 ]。
当结石继发于膀胱出口梗阻时，通俗由肥大的前哨腺惹起，膀胱结石可能安静地正在一个疗程中实行，同时实行手术调治机器人，即经尿道前哨腺切除术。
脊髓毁伤患者务必幼心避免自帮神经反射卓殊，这与较大或多发结石、T6 以上的脊髓毁伤水准、较高的液压冲刷高度、较长的手术岁月和行使部分麻醉相合 [ 169 ]。
经皮膀胱切开术已正在儿童中胜利实行，并显示出与怒放性膀胱切开术和 cystolitholapaxy 相当的结果 [ 170 ]。
当儿童结石巨细幼于 1 cm 时，一种新手艺搜罗正在膀胱镜指挥下通过耻骨上穿刺经皮插入动脉钳实行碎石。按照现有告诉，这是一种迅疾手艺，可竣工 100% 的无结石率 [171]。正在成年人群中，通过经皮插入的刚性肾镜，可能行负气动碎石机（Swiss Lithoclast）胜利调治单个或多个膀胱结石，其负荷大于 3 cm。按照用于 PCNL 的不异手艺创修拜访：针穿刺 → 导丝插入 → 行使 Alken 同轴扩张器扩张管道 → 插入 Amplatz 鞘 [172]。正在手术解散时，用花生钳、膀胱冲刷器或 Ellik 抽真空器取出碎片。膀胱恶性肿瘤、放射调治或腹盆腔手术史以及壮大的前哨腺肿大（80 cm 3）被以为是该调治的禁忌症。
而今，跟着 PCNL 和 RIRS 的产生，LP 的位子一经缩幼。与 PCNL 比拟，这是一个更具手艺挑拨性和耗时的步伐，PCNL 依然是大大批大型盆腔结石的黄金圭表 [ 173 , 174 ]。
PCNL 高危险患者，即患有急急团结症的患者，比方冠状动脉疾病 (CAD) 或慢性肝病 (CLD) [181]。
正在这种微创手术中，肾盂剖解按照 Gil-Vern 等人针对怒放性对应物描画的不异规定（见下文），即以 V 形方法实行肾盂切开术，并创修一个皮瓣 （图 2）。 11.18 )。
LP 行使 Gil-Vernet 手艺剖解肾本质和行使单极钩状烧灼实行的肾盂切开术。来自 Gandhi HR 等人。[ 181 ]，经阿拉伯泌尿表科协会许可
LP 最常通过腹膜内途径实行。然而，腹膜后途径也可能实行，乃至被作家提出行为一个更可取的采用，他们涌现它结束得更速，而且与更短的患者住院岁月合联[ 183 ]。只管这样，腹膜后入道的剖解学不谙习依然是很多腹腔镜表科大夫的妨害。
LP 通俗孤单实行，但近来的一项筹议提到其与 Ho:YAG 激光碎石术的胜利联结，行使通过 12 毫米套管针引入的柔性膀胱镜。这可能铲除刚性腹腔镜用具无法触及的肾盏结石 [184]。
假使是更杂乱的腹腔镜萎缩性肾镜取石术也已正在极少核心胜利推行，但仍是一项巨大的手术挑拨 [185]。
LP 正在大结石中的无结石率约为 90%，但该比例会跟着结石负荷的弥补而低落。该手术不必要输血，但会导致 4-12% 的尿漏。
这种微创手艺避免了正在杂乱的鹿角形结石中对多个束或多个会话 PCNL 的必要。它还避免了怒放式对应物的高侵入性，同时爆发相当的无结石率。与怒放式手术仿佛（见下文），冷缺血是用冰泥实行的。然而，这是一种极为罕见的手术，惟有少数病例和幼系列已从超卓核心颁发 [ 186 , 187 , 188 ]。
当输尿管结石因为体积大而不行实行输尿管镜搜检时，腹腔镜手术绝对是首选手艺，而且比怒抛弃术更屡次地实行 [ 189 ]。这是由于与开腹手术比拟，腹腔镜手术总体上与术后痛楚、麻醉剂需求量、住院岁月和克复期短合联。另表，分表是对输尿管结石实行的腹腔镜搜检比对肾结石实行的手术难度幼，压力也幼。
（A 适宜症 ： 大的输尿管结石（ 15 mm）或ESWL和输尿管镜搜检败北。
(B) 手艺：腹膜内和腹膜后入道均有用，但一项筹议表白，经腹膜途径有显着更高的无结石率、更短的手术岁月和更低的中转开腹率，但毛病是露出于更长的岁月口服 [190 ]。
（C） 结果：六项随机比照试验的聚会剖释表白，与输尿管镜碎石术比拟，腹腔 镜输尿管碎石术的无结石率较高，更加是对付较大的近端输尿管结石，但手术岁月和住院岁月较长，并发症不异费率 [ 191 ]。一项单核心筹议告诉了 99% 的无结石率，此中搜罗 9 年功夫采纳调治的多达 213 名患者，此中大大批患者通过腹膜后入道实行调治 [ 192 ]。一项包罗 1171 例病例的中国筹议颁发了迄今为止最大的 LU 系列，结果如下 [ 193 ]：
12 例（1%）患者产生输尿管渺幼（最令人挂念的并发症），此中 5 例（0.44%）产生实行性肾萎缩，此中 3 例（0.26%）因频频腰痛和不断性尿道传染采纳了肾切除术。
内窥镜下对近端尿道中的受阻结石实行调治，从而将它们推回膀胱并以与膀胱结石不异的方法压碎。同样的手艺实用于仍远离表道的受阻远端尿道结石。当结石正在表口受到撞击时，可能正在急诊科正在部分麻醉下实行腹中线切开术并取出结石。对付没有纪录尿道渺幼的前尿道幼结石，咱们常常行使习用手正在压力下将 2% 利多卡因凝胶滴入尿道，而非习用手压迫迫近结石的根部。正在开释利多卡因压力后顺行挤奶对排出这些结石至极有用。对付儿童受阻的前尿道结石无法安静冲刷或挤出，应正在全身麻醉下实行尿道切开术：正在结石上切开皮肤和尿道。取出结石，然后行使 5/0 间断聚乙醇酸缝合线（Vicryl）通过导尿管 (8-Fr) 闭合尿道方圆机合®, PolySyn®, Surgicryl®, Polysorb®, Dexon®) a提防不要穿透尿道黏膜 [195]。留置导尿管1周。正在未能将结石推回后，也可能对任何剖解水准的受阻尿道结石实行原位钬激光碎石术。正在专家手中，这被注明是一种安静有用的步伐[196]。
咱们将按顺次描画它们，从近端到远端：萎缩性肾镜取石术、肾盂取石术（团结或不团结前者）、输尿管取石术和膀胱取石术。
JM Gil- Vernet于 1965 年开创了鼻窦内延长的肾盂取石术。脚注4然而萎缩性肾镜取石术1968 年，Smith 和 Boyce 初度行使5调治鹿角结石 [ 197 ]。现正在很少推行这两种操作。
倘若要取出的结石巨细（约 2 厘米）相对较幼（约 2 厘米），无论是位于骨盆中仍旧位于上或中花萼，可能行使直钳或弯钳从中取出结石，则也许只必要简易的肾盂切开术. 对付这些位子的多颗幼石头，它也足够了。然而，这种相对较幼的结石负荷现正在已通过侵入性较幼的手艺有用地管束，不应重要通过怒抛弃术来处置。本质上，怒放式伎俩仅通过肾盂中结石的杂乱性及其进入肾盏的多个珊瑚状延长来注明是合理的（图 11.19a，b ）。所以，当实行肾盂切开术时，应正在肾本质下扩展剖解，以最局面限地露出肾盂和肾盏漏斗部，如 Gil-Vern 等所述。应当提防的是，最好避免切开肾本质。然而，当结石有多个珊瑚状延进步入肾盏时，必要分表的径向血管旁肾切开术以确保其全体去除。这些血管旁肾切开术有时可能正在不必要血管钳夹的情形下实行。然而，务必事先用硅橡胶环识别、剖解和驾御重要的肾动脉。倘若正在肾切开术功夫产生无法驾御的出血，这种安静步调允诺即刻夹住肾动脉。
(a,b) A 复左鹿角形演算。(a) 术前视图。(b) 怒放式肾盂肾切开术后形态，DJ 支架留正在原位（阿曼马斯喀特皇家病院泌尿科 Salim Al-Busaidy 供给）
还可能通过推行所谓的“萎缩性肾镜取石术”来预测出血，此中肾动脉正在本质暗语之前被窒碍，而且通过用无菌冰泥冷却肾脏来竣工肾低温。此处将沿无血管 Brödel 线（或 Brödel 无血线），位于肾脏表侧凸缘后 5-10 毫米处（图 11.20a，b ）。
这种通过腰椎暗语实行的手艺正在过去很“通行”，但正在过去的二十年里跟着腔内泌尿表科手术和 PCNL 的产生逐步落空了墟市。然而，怒放性萎缩性肾镜取石术仍有极少适宜症，搜罗正在兴盛国度，因为其单次手术后的高无结石率和存正在团结症，有时它是杂乱鹿角形结石的首选采用 [ 208 , 209 ]。
与腹腔镜伎俩 (80%) 和 PCNL (43.75%) 比拟，OAN 的无结石率 (92.85%) 最高，但敌手术肾脏效用的无益影响最大 (-8.66%)腹腔镜对应物（负 6.04%）和 PCNL（负 2.12%）[ 210 ]。然而，跟着 PCNL 履历的弥补，可能显着普及无结石率。较长的住院岁月和较长的病愈期是怒放式手术固有的晦气身分，但辅帮手术需求的省略有利于杂乱鹿角形结石的怒放式手术，而 PCNL 也许会晤对反复调治的再入院和必要联结 RIRS 和 DJ 支架从头插入。
而今，这种手术已被独异常实行，由于它已被输尿管镜搜检用于调治幼的输尿管结石，而腹腔镜输尿管截石术是调治无法通过腔内手术调治的较大和受阻的输尿管结石的首选采用。
很少有出书物将膀胱切开术与膀胱切开术实行对照。有目共见，正在这两种途径中，结石都被胜利取出，但正在腔内泌尿表科手术后住院岁月昭着省略 [ 211 ]。
（：上述标本仍远非文件中报道的最大结石。亚历山大·兰德尔（Alexander Randall）于 1919 年提出了他以为是有史今后最大的膀胱结石 [213,214]。患者是一名 61 岁的男性，他提出了有肉眼血尿和便秘，正在膀胱切开术后 36 幼时殒命。结石周长 48 厘米，重 64 盎司（1814 克或 4 磅）。近来，正在 71 岁的新膀胱中取出了更大的结石。2010 年的白叟，20 年后实行了大陆原位搬动的根治性膀胱切除术。它重 160 盎司（4.5 公斤或 10 磅），重要由鸟粪石造成 [214]a) 一名 54 岁男性，尿频和尿急病史 9 年，近期产生肉眼血尿，正在 KU B X 光片上看到一个极大的膀胱结石和一个幼的肾结石（赤色箭头）。(b) 卵形结石通过怒放式膀胱切开术提取：尺寸为 13.3 × 8.0 × 9.7 cm，重量为 1048 g。(c) 石横断面显示很多由磷酸镁铵构成的分层薄片隔室。对付 Ma C 等人。欧亿体育机器人尿石症的疗养战略与技术（2）：表科疗养